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三举措精准发力 升级医保医师、医保营业员管理

  • 发布日期: 2021-02-19
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   湖州市以有效提高医疗保障基金使用效率,更好保障广大参保群众权益为目的,紧紧抓住“人”这一关键要素,升级对定点医疗机构医保医师、定点零售药店医保营业员管理,进一步挖掘对定点机构的精细化管理潜能。

    一、部门联动聚合力。由以往的医保单部门管理,转为汇聚相关部门力量,管理力度更强。一是联合发文。2020年底,湖州市医保局先后与市场监管、卫健部门联合印发定点零售药店医保营业员管理办法、定点医疗机构协议医师管理办法,聚合三部门力量,从签订协议、日常管理、考核等方面入手,规范医保医师、医保营业员的服务行为。二是联动开展信用评价。联合卫健及市场监管部门共同建立信用评价机制,将医保医师、医保营业员的协议履行情况纳入信用评价管理。三是联合奖惩。医保与市场监管部门联合建立优秀医保营业员激励机制,开展年度优秀医保营业员评选活动,对执行医保政策到位、群众满意度高的医保营业员给予表彰和奖励;相关违规情况由医保部门向市场监管部门通报,并作为对零售药店信用评价管理考核的依据。定点医疗机构将医保医师执行医保政策、履行服务协议等情况,与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩,医保与卫健部门根据信用评价情况联合开展激励与惩戒。

    二、积分管理增动力。以可量化的积分式管理模式,提升经办机构对从业人员管理的规范性,促使从业人员以提升医保服务合规性为目的,主动加强政策学习。一是实名制备案为基础。对定点零售药店医保营业员实行登记备案管理,非医保营业员为参保人员提供配售药品服务发生的医保费用,基本医疗保险基金不予支付;对定点医疗机构医保医师实行实名制编码管理。二是年度积分管理为抓手。在实名制备案基础上对两类人员均开展积分管理,以自然年度为单位,初始分值为12分,出现违规行为的,扣除相应分值。三是按累计扣分分档处理。根据年度违规累计扣分情况,设定约谈、暂停或解除与医保医师、医保营业员服务协议等不同档次的处理方式。

    三、全市一体提效力。依托信息化实现全市一体化管理,集全市医保经办机构力量,提升管理效能。一是建立人员信息库。推出全市医保医师、医保营业员信息库,该库是集考试考核、登记变更备案、履行服务协议、遵规守信情况、违规扣分为一体的智能化管理平台,通过持续完善,全面实现医保医师、医保营业员在线申请、审核及评估。二是考试结果通用。申请成为医保医师、医保营业员的从业人员,需要参加医保政策培训并参加统一组织的基本医疗保险政策考试,相关从业人员可任意选择市本级或各区县医保经办机构组织的考试,结果全市通用,便于在市域范围内自由就业。三是考核结果互通。医保医师、医保营业员履行服务协议、违规扣分等信息全市互通互认,有效阻断违规人员跨区域换岗通道。


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